Começamos
por defender a nossa posição definindo Instituto Público como “uma pessoa
coletiva pública, de tipo institucional, criada para assegurar o desempenho de
determinadas funções administrativas de carácter não empresarial, pertencentes
ao Estado ou a outra pessoa coletiva pública” (artigos 3º/ 1 e 4 e 4º/1 da
Lei-Quadro dos Institutos Públicos – LQIP). Quando o caracterizamos como uma
pessoa coletiva de tipo institucional, dizemos que o seu substrato é o de uma
instituição e não o de uma associação, dado que assenta sobre uma organização
de carácter material, não sobre um agrupamento de pessoas. Por aqui distinguimos,
portanto, os Institutos Públicos das Associações Públicas, de tipo associativo.
Podemos,
além disso, perceber que são entidades criadas para assegurar certas funções
administrativas determinadas na lei que os funda (artigo 8º LQIP). Quer isto
dizer que, por uma das suas principais funções ser assegurar o desempenho de atividades
públicas de carácter administrativo, não é possível existir Institutos Públicos
para o exercício de funções privadas, nem para o desempenho de funções públicas
não administrativas. O que significa, em última análise, que as atribuições dos
institutos públicos não podem ser indeterminadas, não podendo abranger uma
multiplicidade genérica de fins. Ao contrário do Estado, das autarquias locais
ou das Regiões Autónomas, que se podem ocupar, segundo a lei, “de tudo o que
diz respeito aos respetivos interesses”, os Institutos Públicos só podem tratar
das matérias que lhes sejam cometidas por lei (artigo 8º número 3 LQIP). Além
disso, as funções desempenhadas pelos Institutos Públicos serão atividades de
carácter não empresarial, sendo esta a principal característica que os
distingue das empresas públicas, cuja atividade é empresarial (artigo 3º/3
LQIP).
Por
último, as funções desempenhadas pelos Institutos Públicos são aquelas pertencentes
ao Estado ou a outra pessoa coletiva pública, dado que não funções próprias,
mas sim funções que, de raiz, pertencem ao domínio de outras entidades de
caráter e fins públicos. Tal sublinha o caráter indireto da Administração dos
Institutos Públicos (artigo 2º/1 LQIP) .
Aquando
da criação dos primeiros institutos públicos, a personalização jurídica (e
consequente autonomia) dos serviços públicos estaduais era advogada como uma
alternativa à descentralização territorial, de cariz político. Chegou, até, a constituir
uma forma de captar as liberalidades dos particulares, devido à garantia da sua
afetação a certos fins públicos, mas da escolha dos mesmos, que incidiam
preferencialmente nas vertentes assistenciais e culturais.
Os
Institutos Públicos são vistos, além disso, como instrumentos de participação de
certos grupos de interesses, de cariz social ou institucional, na sociedade, com
ligação às respetivas funções ou áreas de atividade. Surgem como forma de
organizar a satisfação de necessidades coletivas cada vez mais heterogéneas e
inovadoras, pelo poder público, aliando a publicização de domínios de atuação
privada e as tarefas do Estado Social.
As
principal razão que justifica um apoio tão grande do Estado a estas entidades
pauta-se pela sua idoneidade como instrumento de uma melhor e mais atualizada
realização de determinadas tarefas e finalidades públicas, por via da
especialização e de intervenções que devem ser tão ágeis quanto possível,
propiciadas por uma alargada capacidade jurídica de ação.
Salienta-se,
apesar disso, que para que o ato de criação de um Instituto Público exista, a
sua necessidade face a outras soluções organizativas tem que ser justificada, provando-se
que os objetivos pretendidos podem ser realizados com vantagem no contrabalanço
dos recursos que utiliza e com “indicadores de rendimento a utilizar para medir
o cumprimento daqueles objetivos e as obrigações dos respetivos dirigentes”.
Os
Institutos Públicos gozam de uma autonomia moderada, mas fundada nas suas
características e finalidades. Esta é, desde logo, uma “autonomia
jurídico-subjetiva”, a da sua individualidade jurídica – trata-se, afinal, de
sujeitos de direito público. Além da suscetibilidade, inerente à sua personalidade
jurídica, de serem titulares de direitos e obrigações, de poderes e deveres,
têm uma alargada capacidade jurídica nos limites dos fins que se comprometem a
realizar: agem por si e em nome próprio, exercendo, através dos seus órgãos, os
poderes que lhes forem conferidos. Muito importante é, também, as suas capacidade
jurídicas contratual e processual, às quais acresce património próprio e o
facto de responderem civicamente pela atuação dos seus órgãos e funcionários.
Noutro
sentido, a autonomia dos Institutos Públicos compõe o “espaço de liberdade” de
atuação face ao ente público matriz, que pode assumir várias dimensões, de autonomia
administrativa, regulamentar, patrimonial e/ou financeira. A autonomia
administrativa traduz-se, desde logo, na capacidade de tomar “decisões
externas”, no âmbito das suas atribuições, bem como à capacidade de decidir
quanto à sua organização e funcionamento. Por outro lado, a autonomia
financeira tem que ver com o poder de gerar e gerir os seus meios financeiros,
bem como de decidir quanto à aplicação, obtenção e afetação das receitas e à
decisão no que toca à realização das sua próprias despesas.
Realça-se,
no entanto, que não falamos aqui numa autonomia verdadeira e própria, visto que
as receitas do Instituto Público são meras transferências financeiras estatais.
Achámos
conveniente, desde já, analisar lei-Quadro dos Institutos Públicos (3/2004, de
15 de Janeiro), que define os regimes gerais destas entidades de caráter
estadual ou regional (neste segundo caso, com as adaptações introduzidas por
Decreto Legislativo Regional, nos termos do artigo 2º/2).
Primeiramente
importa, fazer uma advertência: o facto de tal lei se designar de “Lei Quadro”,
não significa que estejamos perante uma lei de valor reforçado, que deva ser
respeitada como lei de enquadramento pelos específicos atos legislativos
correspondentes às leis orgânicas dos institutos públicos (a forma legislativa
é imposta pelo artigo 9º/2 da mesma lei). Muito pelo contrário. Segundo a
Constituição, apenas constituem leis com valor reforçado, entre outras
categorias, “aquelas que, por força da Constituição, sejam pressuposto
normativo necessário de outras leis ou que por outras devam ser respeitadas”, e
a Lei-Quadro dos Institutos Públicos não se insere em nenhuma destas
categorias, não podendo, por isso, impor-se ao legislador ordinário como uma
leia de enquadramento. Além disso, o legislador ordinário da Lei-Quadro não
pode, por si só, conferir a determinados atos legislativos uma força tal que os
converta em paramentos materiais que os outros atos legislativos se vejam
obrigados a respeitar.
A
consequência mais notável aqui é, portanto, o facto de nada impedir o ato
legislativo correspondente à lei orgânica de um determinado Instituto Público
de regular a organização e o funcionamento em termos contrários aos estatuídos
na Lei-Quadro. Visto que a força jurídica dos dois atos legislativos em causa é
idêntica, a lei orgânica não tem de restringir-se a disposições que cumpram o
disposto na LQIP, podendo, validamente,
contrariá-la. Assim, tratando-se de um novo instituto/de um instituto objeto de
reestruturação ou fusão (artigo 16º), vale aquilo que ficar estabelecido na
respetiva lei orgânica, independentemente da conformidade ou desconformidade com
os preceitos correspondentes da LQIP.
A
partir das disposições da LQIP e do conjunto variado e multifacetado das leis
orgânicas dos Institutos Públicos existentes, podemos desde logo, extrair alguns
traços específicos destes mesmos organismos: em primeiro lugar, os Institutos Públicos
são pessoas coletivas públicas (artigo 4º/1 LQIP), que beneficiam de autonomia
administrativa (artigo 4º/2 e 3, 35º/1) e que podem dispor de autonomia
financeira (artigo 4º/2); seguidamente, são criadas mediante ato legislativo
(artigo 9º/1) e modificadas ou extintas mediante ato de valor igual ou superior
ao que os tenha criado (artigo 16º/3); são, além disso, pessoas coletivas
públicas cujos presidentes são, simultaneamente, órgão dirigente do Instituto Público
e órgão do Estado e cujos serviços administrativos podem ser centrais e locais,
segundo o disposto nos estatutos (artigo 15º/2 e 3); o regime jurídico do seu
funcionamento é, regra geral, de direito público, o que quer dizer que os Institutos
Públicos estão genericamente sujeitos ao Código do Procedimento Administrativo,
produzem regulamentos, praticam atos administrativos, celebram contratos
administrativos, cobram impostos e taxas, exercem poderes de policia, podem
promover expropriações por utilidade pública, as suas finanças regem-se pelas
leis da contabilidade pública, a sua atividade típica é considerada como gestão
pública (artigo 6º); devem utilizar a designação “Instituto, IP ou “Fundação,
IP” (artigo 51º); e, por último, podem conceber ou delegar algumas das suas
atribuições a entidades privadas, juntamente com os poderes necessários para o
efeito (artigo 53º e 54º).
No
que respeita à natureza jurídica dos Institutos Públicos, podemos vê-los como
um substrato institucional autónomo, diferente do Estado ou dele destacado, cuja
personalidade jurídica é conferida por lei. Neste termos, é criado, pela
própria ordem jurídica, um sujeito de direito com base numa instituição
distinta do Estado - seja ela um serviço, um património ou um estabelecimento.
Os Institutos Públicos serão, pois, entidades juridicamente distintas do Estado
e os seus órgãos dirigentes são, também, órgãos do Instituto Público e não do
Estado, bem como o seu pessoal, que é privativo da entidade em causa, e não
mero funcionalismo do Estado. Além disso, as suas finanças são paraestaduais e
o seu património é próprio, não pertencendo, por isso, ao Estado.
Na mesma ordem de ideias, seguindo a conceção
do professor MARCELLO CAETANO, os Institutos Públicos, além de terem a seu
cargo, estatutariamente, a prossecução de interesses públicos estaduais, têm ou
podem ter, sempre dentro de certos limites definidos pelo Estado, certos interesses
públicos próprios. Contrariamente, na perspetiva de outros autores,
influenciados pela técnica do Direito Canónico e do Direito Público Britânico, os
institutos públicos são meros órgãos com personalidade jurídica, órgãos
personalizados do Estado, da região ou do município. Esta é, nesta perspetiva a
explicação para o facto de a maioria dos Institutos Públicos terem como
denominação oficial uma designação mais própria de um órgão do que de uma
pessoa ou entidade.
Quanto
à classificação dos Institutos Públicos, os mesmos podem ser autonomizados em três
categorias: os serviços públicos, as fundações e os estabelecimentos públicos.
No
que respeita aos serviços personalizados, podemos defini-los como “serviços
públicos, não administrados diretamente pelo Estado, destinados à satisfação de
determinadas necessidades da Nação, de ordem cultural, económica e
social”. Lei-Quadro dos Institutos
Públicos, no seu artigo 3º números 1 e 2 confere-lhes personalidade jurídica e
autonomia administrativa e/ou financeira. Alguns exemplos de serviços
personalizados do Estado são certas universidades públicas ou o Aquário Vasco
da Gama, entre tantos outros que poderíamos mencionar.
Embora
a lei lhes confira personalidade jurídica e autonomia de modo a funcionarem
como se de verdadeiras instituições independentes se tratassem, na verdade e na
vida prática não o são: consideram-se departamentos tipo “Direção-Geral”, aos
quais a lei dá personalidade jurídica e autonomia com o mero objetivo de desempenharem
melhor e de forma mais eficaz as suas funções.
Estes
serviços apresentam, no entanto, alguns inconvenientes, como aquele que aponta
o artigo 6º do Projeto da Lei-Quadro dos Institutos Públicos: “só podem criados
para o desempenho de atividades administrativas de execução, gestão, prestação
ou fomento”. A utilização do termo “só
podem ser criados” tende a afetar a sua personificação, o que leva a que questionemos,
frequentemente, se um Instituto Público poderá, de facto, assumir a função
inspetiva.
Pela
mesma lógica, não poderíamos considerar o
Hospital de São João como um serviço personalizado, dado que não foi
criado apenas para desempenhar atividades administrativas: tem como fins outras
atividades muito mais importantes, como a prestação de assistência na área da
saúde. Apesar de ser dotado de personalidade jurídica e autonomia
administrativa, não tem capacidade financeira ("O Centro Hospitalar de São
João é uma unidade de referência para o país. Teve uma liderança de 10 anos,
estável, com rumo e continuidade ano após anos e que começou quando havia
autonomia e capacidade financeira nas instituições.” - Falta de autonomia é responsável por um
terço da dívida do Hospital de Santa Maria, afirma administrador).
Da mesma forma, não podemos entendê-lo como uma
mera Direção-Geral: para tal efeito, já existe a Direção-Geral da Saúde que
pode ser vista como a “sede a partir da qual são dirigidos os diversos órgãos
de uma mesma área de administração pública, a nível nacional” (definição de “Direção-Geral”,
Infopédia), o que não se passa no caso do Hospital de São João. Podemos até
admitir que tenha personalidade jurídica e autonomia administrativa para
desempenhar de forma mais eficaz as suas funções, mas tal não pode ser
considerado decisivo para ser dotado de tal.
O conceito de fundação é-nos dado pelo
direito privado, dado que a maioria das fundações existentes são regidas pelo mesmo.
Deste modo, uma fundação é, genericamente, uma pessoa coletiva cujo património
é destacado por um fundador para uma finalidade específica.
Nos casos das fundações públicas, estas
regem-se pelo direito público, sendo pessoas coletivas públicas. A definição
dada pela Lei-Quadro das Fundações (LQF) é a de que “as fundações são pessoas
coletivas de direito público, sem fim lucrativo, com órgãos e património
próprio, e autonomia administrativa e financeira”. Ao contrário das fundações
de direito privado, as fundações públicas resultam de iniciativa pública, para
dar resposta a necessidades de interesse coletivo, tais como a educação, a
cultura e a investigação, que o Estado entende como merecedoras da sua
proteção. Deste modo, personifica-se a finalidade da pessoa coletiva.
O essencial nas fundações públicas é o seu
património, e a gestão do mesmo pelas pessoas que o gerem. A sua
particularidade é que esse património desempenha sempre uma tarefa estadual, ou
seja, realiza atribuições do Estado. O património das fundações é afetado a
fins públicos especiais. Além disso, o reconhecimento resultante do ato
jurídico--público que cria as fundações é essencial para conferir personalidade
jurídica à fundação, como estipula o artigo 6º números 1 e 3 da LQF.
Para que possa ser considerado fundação
pública, um instituto público tem que ser “autossuficiente”, ou seja, o capital
para fazer face às suas despesas tem que provir do seu património, dedicando-se
ainda à finalidade de interesse social – culturais, artísticos, etc.
A maioria das fundações públicas, apesar de
terem personalidade jurídica de direito público, são reguladas, na sua
atividade, por regras de direito privado, o que facilita a sua gestão, ou seja,
a sua administração financeira e patrimonial. No entanto, estas fundações estão
sempre submetidas, em última análise, às regras de direito público,
nomeadamente aos princípios do Direito Constitucional e Direito Administrativo,
bem como as garantias de imparcialidade e não discriminação na contratação, a
que as entidades de direito público estão sempre submetidas (artigo 48º LQF).
Além disso, as suas decisões são julgadas pelos tribunais e pelas leis do
contencioso administrativo, como, aliás, nos indica o artigo 52º número 2 da
LQF.
Ora, não faz qualquer sentido que o hospital
de São João se torne uma fundação pública. Tem, sim, um interesse social
bastante importante na nossa sociedade (ainda para mais, tendo em conta a atual
situação do Sistema Nacional de Saúde) e trata-se de uma área que tem que ser protegida
pelo Estado em favor da coletividade, contra os abusos dos particulares. No
entanto, a sua autossuficiência não está alicerçada em qualquer património, mas
sim nos subsídios concedidos pelo Estado e nas taxas pagas pelos utentes pela
contraprestação do serviço. Deste modo, não podemos ver qualquer hospital
público como uma fundação pública, dado que, esta existe para administrar o seu
património e vive dos resultados da gestão financeira do mesmo, enquanto que o
primeiro existe para satisfazer as necessidades dos utentes e, como um serviço
imprescindível aos mesmos, que não é (nem na teoria, nem na prática)
autossuficiente.
A par dos serviços personalizados e das
fundações públicas, falamos ainda dos estabelecimentos públicos como uma das
categorias dentro da abrangência dos Institutos Públicos. Caracterizam-se,
essencialmente, por serem institutos de carácter cultural ou social, constituídos
por serviços abertos ao público, e destinados a efetuar prestações individuais à
generalidade dos cidadãos que delas careça. Consideramos, a partir da definição
dada, que os hospitais públicos portugueses se inserem claramente nesta
categoria: têm personalidade jurídica e autonomia, são serviços abertos ao
público e, mais importante ainda, efetuam prestações a quem delas careça, ou
seja, prestam cuidados médicos aos doentes ou acidentados, tal como refere o professor
Freitas do Amaral.
Da
breve análise dos modelos de gestão hospitalar podemos retirar algumas
conclusões.
Por
um lado, a atribuição de personalidade jurídica aos hospitais constitui uma
forma de autonomia que se concretiza na existência de órgãos de gestão próprios
e na não sujeição ao poder hierárquico de outras entidades, em termos de burocracia.
Por outro, a autonomia administrativa, financeira e patrimonial configura mais
um sentido jurídico-financeiro, restringindo-se aos aspetos legais e formais
que não devem esgotar todas as possibilidades de autonomia organizacional e de
gestão. Apesar de com grande autonomia jurídico-financeira, os hospitais
continuam a sofrer fortes limitações em termos organizacionais e de gestão,
constituindo um entrave a uma gestão eficiente.
A
título de exemplo, em 2001 o Sistema Nacional de Saúde (SNS) sofreu uma crise
baseada no aumento dos desenvolvimentos tecnológicos e nas suas repercussões na
sociedade. Tais desenvolvimentos provocaram, em última análise, um aumento da
esperança média de vida, acompanhado por um decréscimo da taxa de natalidade e provocando,
consequentemente, um envelhecimento populacional. Este envelhecimento gerou uma
maior procura dos serviços de saúde, levando a um aumento da despesa pública,
obrigando, desta forma, ao recurso constante a orçamentos retificativos e à
dívida pública para cobrir os défices do SNS. Já no ano de 2002, a estrutura de
gestão dos hospitais sofreu uma profunda reforma cujo objetivo era promover um
incremento na eficiência e uma redução extrema da despesa pública. A questão
que se coloca é: será que este objetivo foi, de facto, cumprido? E que impactos
teve tal processo de empresarialização dos hospitais nas suas estruturas e
funcionamento?
Os
hospitais SPA são pessoas coletivas de direito público, dotadas de
personalidade jurídica própria e autonomia administrativa e financeira,
abrangendo, na sua capacidade jurídica, todos os direitos e obrigações
necessários à prossecução dos seus fins, desde que estabelecidos na lei. São
reconhecidos como institutos públicos, dentro da subcategoria de estabelecimento
público, cujo regime jurídico assenta no direito administrativo.
Este
modelo tem como fim principal a prossecução individualizada de bens ou
serviços, cujo fornecimento se enquadra na realização dos vários fins do
Estado. A partir de 1968, foi-lhes reconhecida autonomia administrativa e
financeira, que se traduz ma possibilidade de terem orçamento próprio, não
obstando tal à sujeição a poderes de direção exercidos por diversos órgãos do Ministério
da Saúde.
No
entanto, tem-se vindo a assistir a uma tendência cada maior de
empresarialização dos hospitais, cujo objetivo é a melhoria do desempenho
económico e financeiro do sistema de saúde. A primeira vaga de
empresarialização aconteceu em 2002, transformando 31 hospitais em sociedades
anónimas de capitais exclusivamente públicos (SA) do total das 34 unidades do
Sector Público Administrativo (SPA). Posteriormente, em junho de 2005, tais
entidades foram convertidas em entidades públicas empresariais (EPE),
iniciando-se assim, uma forma de gestão de caráter mais empresarial, que
combina a eficiência de gestão com a satisfação do utente.
Temos
cada vez mais evidencia de que o próprio modelo hospitalar SPA entrou em crise,
acabando por ser considerado um sistema ineficaz, um modelo de burocracia
profissional, o que, consequentemente, provoca um aumento de custos de forma
não proporcional aos benefícios obtidos. Aconteceu, então, aquilo que nunca
pode acontecer num serviço que responde a uma necessidade tão importante e
central no panorama das funções do Estado- Providência: a sua atuação centrava-se
mais nos interesses burocratas do que na satisfação das necessidades a que
tinha era suposto responder. Deste modo, os hospitais passaram a ter uma gestão
orientada para a satisfação dos profissionais que neles trabalham, e não para a
eficiência dos próprios serviços prestados. Verificou-se, por isso, baixa
produtividade e uma grande ineficiência na utilização dos recursos disponíveis.
Desde
que a reforma dos hospitais foi implementada, verificou-se um reduzido nível de
serviço (tempos de espera elevados e fraca qualidade de atendimento); uma
elevada desmotivação profissional; dificuldades de acessibilidade aos serviços
(listas de espera para consultas e cirurgias, combinadas com a inexistência de
canais alternativos de acesso); uma falta de eficiência na gestão (na forma de espirais
de custos, inexistência de planeamentos e lacunas de informação); um crescimento
exponencial da despesa; uma desigualdade na cobertura geográfica, traduzindo-se
numa grande dificuldade no acesso das populações das zonas interiores (o que,
de resto, sempre foi um problema em Portugal); um aumento das taxas moderadoras;
falta de profissionais nos serviços médicos e consequentes greves, dado a contratação
de médicos e enfermeiros era substituída por uma empresa de prestação de
serviços que contratava estes mesmos profissionais, mediante as necessidades
exclusivas dos hospitais.
De
entre as vantagens do modelo SPA temos, no entanto, que destacar o facto de o
hospital estar sujeito à jurisdição e aos poderes de contrato financeiro do Tribunal
de Contas, o que permite um maior controlo financeiro e certeza.
Em
2005 foi implementado um novo esquema de financiamento, que incluía a
possibilidade de providenciar financiamento adicional aos hospitais como
recompensa pelas potenciais melhorias de resultados, qualidade e produtividade,
estando também previstos incentivos não-remunerados, na forma de formação
profissional para incrementar a produtividade do pessoal, previsões essas que fogem
ao previsto nos modelos de gestão das EPE.
Da
administração indireta do Estado, fazem parte as entidades coletivas sem
personalidade jurídica pública, as pessoas coletivas de estatuto privado, sendo
as mais importantes as Entidades Públicas Empresariais. As EPE correspondem às
antigas Empresas Públicas em sentido jurídico-administrativo e outras empresas
públicas, que são sociedades de capitais públicos ou de interesse coletivo,
desprovidas de personalidade jurídica e criadas como sociedades. Formam o setor
empresarial do Estado, sendo ainda pertinente sublinhar que todas as empresas
públicas se regem, em princípio, pelas normas jurídicas aplicáveis às empresas
privadas, o que corresponde ao desenvolvimento da lógica subjacente ao
princípio da gestão privada.
Partindo
do enquadramento desenvolvido acerca do que é a gestão dos modelos de gestão
hospitalar e as EPE’s, estamos agora em condições de defender os hospitais
enquanto estabelecimentos públicos, tendo em conta o interesse público que está
aqui em causa, crucial para o bom funcionamento da Administração Pública e da
sociedade. abordaremos, primeiramente, os interesses dos utentes, e logo de
seguida os dos profissionais dos centros hospitalares e do Estado.
Com a transformação dos hospitais em EPE’s, “a
política de fusão de unidades de saúde não gerou os resultados esperados em
termos de produtividade; a intervenção externa, apesar de gerar aumentos de
eficiência das unidades, resultou (…) em perdas significativas nos cuidados de
saúde prestados aos utentes do SNS” (Nunes, Alexandre
Manuel Martins Morais, Reformas na Gestão
Hospitalar: Análise dos efeitos da empresarialização, página 5). O professor VASCO MANUEL PINTOS DOS REIS argumenta,
num comentário inserido na Revista da Associação Portuguesa de Administradores
Hospitalares, que “para além de melhorar a gestão dos hospitais interessa é que
eles sejam postos e da melhor maneira ao serviço do sistema e da sua
administração”.
Neste sentido aponta, igualmente, o estudo Saúde em
Análise - Uma Visão para o Futuro, que “sugere que se reorganize a oferta de
cuidados de saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS) o que poderá passar pela
transferência de cuidados atualmente prestados em meio hospitalar para cuidados
de proximidade (…). Além disso, a “má organização” do sistema faz com que os
médicos, por exemplo, vejam “grande parte do seu tempo ocupado com atividades
que poderiam ser realizadas por enfermeiros ou pelos próprios cidadãos”.
Tudo isto nos leva a concluir que os utentes poderiam ter
um papel mais ativo nas atividades relacionadas com a saúde se o sistema
adotado fosse distinto e até que os mesmos nem sempre precisariam de se dirigir
aos hospitais para realizar certos tratamentos: uma reorganização no SNS permitiria
a existência de transferências desses cuidados para unidades mais próximas dos
utentes, algo que seria extremamente vantajoso não só em termos de custos, mas
também em tempo despendido (em deslocações e filas de espera para atendimento),
bem como qualidade de serviço. Neste sentido, o professor RUI NUNES defende que
“(…) não existe evidência técnica de melhoria substancial do desempenho hospitalar
(…) para o [modelo] EPE (…) [que] se revelou como uma evolução no quadro da
empresarialização hospitalar [onde ] existe uma notável falta de evidência
sobre os resultados globais do seu desempenho, desde logo em comparação com
outras modalidades de gestão hospitalar”.
Analisando agora a perspetiva defensora da colaboração
com os privados na gestão dos centros hospitalares, podemos dizer que “a
privatização da gestão de hospitais públicos é uma solução exigente que aplica
um processo de contratualização mais complexo, por ser do foro do direito
privado” e um “(…) contrato de gestão estabelecido garantia o acesso a todos os
utentes do SNS, bem como em qualquer outro hospital integrado no SNS (…)”. No
entanto, constituir uma parceria com o setor privado, nem sempre se enquadra no
regime de parceria público-privada na área da saúde, dado que, de acordo com a
legislação específica das PPP, tal envolve a construção de um edifício e a
gestão do hospital, algo demasiado dispendioso (e, muito provavelmente, sem
retorno dos custos) tanto para o Estado como para os privados envolvidos (Nunes, Alexandre Manuel
Martins Morais, Reformas na Gestão Hospitalar:
Análise dos efeitos da empresarialização, p.101).
Os
utentes têm manifestado
constantemente o seu desagrado quanto às parcerias público-privadas: “se
perguntar a um cidadão português o que acha das Parcerias Público-Privadas, o
mais provável é ouvir um comentário reprovador[1]”,
refere
MÁRIO AMORIM LOPES.
Mais: de acordo com o Relatório 24/16-2ªs - PPP Braga,
a transferência para as PPP, no caso do Hospital de Braga, traduziu-se num
aumento das listas e tempos de espera para consultas e cirurgias e em défices
de tesouraria por despesas incorridas sem contrapartida. Da mesma forma,
segundo um estudo de caso relativo aos Hospitais de Cascais, Braga e Vila
Franca de Xira “a contratação PPP dos três hospitais públicos veio evidenciar a
fragilidade e a má gestão pública direta”. É igualmente importante ter em
atenção que “(…) o Comparador Público, base na avaliação dos projetos, é subjetivo
e pode ter sido manipulada de forma a que um projeto PPP se torne mais
vantajoso”.
Posto isto, é
necessário ter cautela na implementação de Parcerias-Privadas, visto que o
recurso às mesmas leva a um valor acrescentado, que se vai, por sua vez,
refletir nas contribuições dos utentes para usufruírem dos serviços dos mesmos
hospitais.
Quanto ao modelo
sugerido da privatização total, “através da concessão de incentivos à opção por
seguros de saúde privados”, tal exigiria uma profunda alteração ao modelo do
SNS, através da separação entre prestação e financiamento, analisando as opções
das empresas seguradoras, comportando, ainda, alguns riscos que o Governo, em
final de legislatura, não quereria, nem poderia, assumir. Assente na ideia de
“reinvenção da governação, reconhece-se a necessidade de reformular os sistemas
de proteção social assentes no Estado de bem-estar, de forma a dar-lhes maior
flexibilidade (…) recentrando os serviços públicos no cidadão cliente” (Célia
Maria de Sá Reis, Modelos de Gestão
Hospitalar - Análise comparativa, p.10). A
ideia transmitida por CÉLIA MARIA DE SÁ REIS é A seguinte: do ponto de vista
dos utentes, ser-lhes-ia muito mais benéfico recentrar os serviços em si, do
que proceder a seguros de saúde privados para poder frequentar os hospitais,
hospitais esses que assumem forma totalmente privada. Isto porque o que é necessário
em Portugal, atualmente, é a uma reformulação dos sistemas de proteção social
dirigidos pelo Estado Administração, pelo que o que deve suceder é uma
crescente concentração nessa mesma entidade, e não noutra que interage com essa
realidade. A “reinvenção da governação” pressupõe alterar profundamente as
estruturas já existentes ao nível estadual, flexibilizando-as. É necessário uma
reinvenção dos hospitais, e não uma restruturação ou privatização dos mesmos.
De relembrar que tais mudanças implicariam ainda mais gastos para os utentes,
nomeadamente através seguros de saúde mais caros, para uma possível “melhor
gestão hospitalar” que acabaria por não ocorrer, nem beneficiar qualquer das
partes envolvidas no processo. Por último, é
ainda relevante destacar uma das grandes desvantagens do modelo de
gestão privada: o facto de o operador privado cobrar a sua
margem pela gestão executiva da PPP e de assumir o risco financeiro, leva a que
tal prémio de risco seja, posteriormente, cobrado.
Acreditamos que os hospitais, por
tudo aquilo já exposto acima, ser o modelo dos Institutos Públicos o mais
acertado para o Hospital de São João em termos de modelo de gestão. Tal modelo
permitiria, desta forma, ao Estado ter certos poderes inerentes desde logo ao
facto destes institutos fazerem parte da Administração Indireta. Esses poderes
denominam-se de superintendência e tutela, e são atribuídos ao Estado no âmbito
da Administração Indireta no artigo 199º/d) da CRP.
A tutela administrativa verificada
entre duas pessoas coletivas públicas determina que os atos praticados pelos
órgãos da pessoa tutelada se encontram sujeitos à interferência da entidade
tutelar. Esta tutela é classificada por JOÃO CAUPERS a dois níveis: quanto ao objeto,
onde podemos ter, por um lado, a tutela da legalidade, que determina que nada
pode ir além do plano de conformidade legal e, por outro, a tutela de mérito, que
tanto pode incidir sobre a oportunidade, como sobre a conveniência da atuação
administrativa (artigo 242º/1 da CRP); e quanto ao exercício, sendo aqui
integradas a tutela integrativa ou corretiva (poder de autorizar ou aprovar ato),
a tutela sancionatória, a tutela revogatória e a tutela substitutiva (poder de
suprimir omissões). Estas relações de tutela têm de resultar, obrigatoriamente,
da lei.
No que diz respeito à relação de
superintendência, esta confere aos órgãos de uma pessoa coletiva os poderes para
definir os objetivos e orientar a atuação da outra parte. Os instrumentos típicos da superintendência
são as diretivas, que impõem objetivos às entidades, mas deixam liberdade suficiente
para escolherem os meios para os atingir. Menos importantes e não imperativas,
temos podemos mencionar também as recomendações como sendo opiniões,
acompanhadas de um convite para agir num certo sentido.
Este poderes podem ser observados na
generalidade dos artigos da Lei de Enquadramento dos Institutos Públicos, dos
quais destacamos o artigo 7º/1 que determina que cada instituto está adstrito a
um departamento ministerial denominado por ministério da tutela; os artigos 18º
e 21º alínea m), onde se define o que se entende por conselho diretivo e acrescentando que a
este órgão compete de entre as mas variadas atividades, a elaboração de
pareceres, estudos e informações que lhe sejam solicitados pelo membros do
Governo da tutela; o artigo 36º, nomeadamente os números 2 e 4, que ditam que
“os institutos públicos podem adquirir bens do património do estado que por
portaria do membro do Governo responsável pela realização das Finanças lhes
sejam cedidos para fins de interesse público” e “os bens dos institutos
públicos que se revelarem desnecessários ou inadequados ao cumprimento das suas
atribuições são incorporados no património do estado ou da segurança social”,
respetivamente; e, por fim, os artigos 41º e 42º.
É importante ter em conta que os
hospitais, ainda que tenham orçamentos fixos, podem facilmente endividar-se, o
que eleva fortemente a exposição do Estado ao risco financeiro, uma vez que a
dívida que lhes corresponde trata-se de gestão corrente. Não é por acaso que
uma das principais medidas da Troika foi
incorporar as dívidas dos hospitais EPE no perímetro das Administrações
Públicas, dado que essa dívida estava, propositadamente, por incorporar na
divida do setor Administrações Públicas, dado que a aumentaria exponencialmente.
Sá para termos uma vaga ideia, em 2017, os oito hospitais em regime de PPP representavam
um custo de cerca de 447 milhões de euros ao Estado, valor que tem vindo a aumentar
ao longo dos anos e que se estima que em 2018 chegue aos 471 milhões de euros.
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Ana Marta André n.º 58607
Beatriz Guimarães n.º 58416
Beatriz Marcelino n.º 58529
Denise Dias n.º 58485
Maria Joanaz Luís n.º 58409
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