O
projeto “Joãozinho” corresponde à construção de um novo edifício para a ala
pediátrica do Hospital de S. João, constituindo nos dias de hoje, uma questão
que envolve grande polémica, devido às circunstâncias conjunturais que fazem
tardar a respetiva construção.
No
que diz respeito ao modo de organização administrativa dos hospitais públicos,
estudado pelo Governo, esta discussão também contribui para retardar a eventual
solução.
Desta
forma, o objetivo deste Relatório prende-se com a perceção de qual o melhor
modelo de funcionamento a aplicar, tendo em conta as várias alternativas
apresentadas, que passamos a enunciar:
1. Modelo de funcionamento como um simples serviço
público de natureza estadual;
2. Modelo de funcionamento como um instituto público,
com a natureza de estabelecimento público;
3. Modelo de funcionamento como uma empresa pública;
4. Modelo de funcionamento em colaboração com os
privados, seja através de concessão de serviços seja através de uma parceria
público-privada;
5. Modelo de funcionamento inteiramente privado,
ficando o Estado apenas com funções de regulação.
Torna-se
assim pertinente, efetuar uma análise detalhada sobre cada um dos modelos
previamente observados e defendidos pelas várias equipas de consultores
jurídicos, para que seja possível deliberar quanto às alternativas em
confronto.
1. Serviço público de natureza estadual
Em
relação aos serviços públicos de natureza estadual, estes correspondem ao conjunto
de meios físicos e organizações humanas criadas pelo Estado (pessoa coletiva
pública), ou seja, inseridos no seu âmbito com o objetivo de prosseguir os seus
fins e executar as ordens tomadas pelos respetivos órgãos, que os dirigem.
São, pois, organizações que executam as tarefas de
preparação e execução das decisões dos órgãos das pessoas coletivas.
Os serviços públicos, ao contrário dos institutos
públicos, não possuem personalidade jurídica e estão integrados na
Administração Direta Estadual, pelo que estão sujeitos a uma hierarquia
(organização dos serviços segundo um critério vertical). De acordo com esta,
compete ao Governo exercer três poderes sobre os serviços públicos, enunciados
na alínea d) do artigo 199º da Constituição da República Portuguesa: o poder de
direção, o poder de supervisão e o poder disciplinar.
Quanto ao poder de direção, este consiste na
faculdade de o superior dar ordens (comandos individuais e concretos) e
instruções (comandos gerais e abstratos) ao subalterno; o poder de supervisão
corresponde à faculdade de o superior revogar, anular ou suspender os atos
administrativos praticados pelo subalterno. Por fim, o poder disciplinar
traduz-se na faculdade de o superior punir o subalterno (aplicação de sanções
previstas na lei).
Alguns aspetos fundamentais relacionados com os
serviços públicos:
§ A sua permanência, uma vez que não é admitida a
interrupção do seu exercício;
§ A igualdade, pois os serviços públicos devem servir
todos os participantes de igual modo (artigo 6º do Código do Procedimento
Administrativo e 13º da CRP);
§ A universalidade, devido ao facto de serem dirigidos
a todos os cidadãos;
§ O princípio da auto-organização, sendo que cada
serviço deve ter um poder de organização da sua administração interna.
Terminada a breve definição e análise do modelo de
serviço público estadual, cumpre destacar as principais vantagens e os
inconvenientes apresentados pela equipa.
No que diz respeito às vantagens, a primeira
corresponde à capacidade adaptativa dos serviços públicos estaduais, o que
significa, que o regime da ala pediátrica podia ser flexível tendo em conta os
diferentes interesses e necessidades dos utentes.
Outras vantagens seriam a continuidade, que
garantiria a manutenção dos serviços prestados na ala pediátrica e, como já foi
referido, a igualdade e universalidade o modelo em causa.
Além disso, os serviços públicos não têm fins
lucrativos, sendo que os valores a pagar pelos respetivos utentes não seriam
tão elevados.
Quanto às desvantagens, as mais relevantes estão
relacionadas com o facto de os utentes dos serviços públicos se encontrarem de
certo modo, subordinados aos órgãos administrativos, o que se traduz em deveres
de obediência e poderes de autoridade, e com a integração dos serviços públicos
na administração direta estadual, pelo que consideram que a ala pediátrica
estaria sujeita a poderes de direção, supervisão e disciplinares.
No entanto, não foi possível um esclarecimento
elucidativo relativamente à questão colocada sobre as longas filas de espera
neste tipo de modelo. Muitos cidadãos recorrem a estes serviços por serem
gratuitos, devido ao Serviço Nacional de Saúde, aumentando o número de casos em
que não é possível satisfazer todas as necessidades na devida altura. Para
evitar esta morosidade, a solução a que se recorre corresponde na maior parte
das vezes aos hospitais privados, dos quais nem todos os utentes podem
usufruir, devido à falta de capacidade financeira para suportar um seguro de
saúde.
2.
Instituto
Público com a natureza de estabelecimento público
O instituto público é definido como uma pessoa
coletiva pública, de tipo institucional, criada para assegurar o desempenho de
certas funções administrativas de caráter não empresarial, pertencentes ao
Estado ou a outra pessoa coletiva pública. Sendo uma pessoa coletiva pública
(segundo o artigo 3.º/4 e artigo 4.º/1 da LQIP), carateriza-se por ser dotado
de personalidade jurídica (artigo 3.º/1 da LQIP).
O instituto público é uma pessoa coletiva de tipo
institucional, sendo que o seu substrato é uma instituição e não uma
associação, pois assenta sobre uma organização de caráter material e não sobre
um agrupamento de pessoas.
São também entidades criadas para assegurar certas
funções administrativas determinadas na lei que os funda (artigo 8.º LQIP): o
objetivo de qualquer instituto público é assegurar o desempenho de funções
administrativas (atividades públicas de caráter administrativo), sendo que não
existem institutos públicos que exercem funções privadas ou funções públicas
não administrativas; por outro lado, as atribuições dos institutos públicos não
podem ser indeterminadas, ou seja, abranger uma multiplicidade genérica de
fins.
As funções desempenhadas pelos institutos públicos
são atividades de caráter não empresarial, sendo esta a principal caraterística
que os distingue das empresas públicas, cuja atividade é empresarial (artigo
3.º/3 LQIP).
As funções desempenhadas pelos institutos públicos,
são funções pertencentes ao Estado ou a outra pessoa coletiva pública.
É de salientar que os institutos públicos gozam de
uma autonomia moderada e fundada nas suas caraterísticas e finalidades,
correspondendo a uma “autonomia jurídico-subjetiva”. São titulares de direitos,
obrigações, poderes e deveres e possuem uma grande capacidade jurídica nos
limites dos fins que se comprometem a realizar.
Este modelo de pessoa coletiva de tipo institucional
apresenta vantagens sobretudo quanto ao processo de realização de determinadas
tarefas e finalidades públicas por via da especialização e de intervenções
propiciadas por uma alargada capacidade jurídica de ação, da qual carecem outros
modelos.
Porém, existem certas desvantagens, como a falta de
investimento privado que pode condicionar o desenvolvimento da investigação,
dos serviços, da qualidade técnica e de equipamento e falta de concorrência
orientados por vezes por défices insuportáveis por parte do orçamento Estadual.
Deste modo, apesar de ser um modelo bastante
praticado em Portugal e apresentar diversas vantagens teleológicas, evidencia
diversas questões que precisam de ser melhoradas.
3. Empresa Pública
Não existe um conceito unitário de “empresa pública”
na lei, antes sim uma referência a duas espécies principais de empresas
públicas, que constam dos artigos 5.º e 56.º do decreto-lei 133/2013 de 3 de
outubro. Marcello Caetano entende que um instituto público terá por substrato
uma empresa quando esta consista numa organização em que se combinem o capital
fornecido por pessoas coletivas de direito público, com a técnica do trabalho,
para produzir bens ou serviços destinados a oferta no mercado mediante um preço
que cubra os custos e permita o financiamento normal do empreendimento. À
essência do conceito de empresa pública bastam a autonomia de administração, o
fim de produzir bens ou serviços, e o destino destes ao mercado mediante venda
por preços economicamente calculados. Freitas do Amaral, por sua vez, vem
definir empresas públicas como organizações económicas de fim lucrativo,
criadas e controladas por entidades jurídicas públicas. É possível, desde logo,
traçar a distinção entre duas formas de gestão. Uma delas é a forma de gestão
pública, as empresas públicas sob forma pública têm direção e capitais públicos.
Outra é a forma gestão privada, as empresas públicas sob forma privada
caraterizam-se pela sua subordinação à “influência dominante” do Estado, que
pode resultar da maioria de capital, da maioria de direitos de voto, entre
outros. Iremos doravante centrar a discussão nas empresas públicas de gestão
pública, as entidades públicas empresariais. Quando falamos do modelo de
funcionamento dos hospitais como entidades públicas empresariais, falamos de pessoas
coletivas de direito público de natureza empresarial dotadas de autonomia
administrativa, financeira e patrimonial, nos termos do regime jurídico do
setor empresarial do Estado e das empresas públicas, e do artigo 18.º do anexo
da Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro.
A equipa responsável pela apresentação deste modelo
de funcionamento considerou que as empresas públicas, pela natureza do seu
objeto e pela índole específica da atividade a que se dedicam, são organismos
que carecem de uma grande liberdade de ação. Se o estado, através destas
empresas públicas fosse participar diretamente no exercício das atividades
económicas, aplicando ao exercício dessas atividades os métodos burocráticos
das repartições públicas, seria óbvio que existiriam grandes dificuldades.
Assim, a gestão de tais organismos seria um desastre. Deste modo, o Estado só
poderia dedicar-se com êxito ao exercício de atividades económicas se atuar ao
abrigo do direito privado, pois só este conseguiria reconhecer a prática de
utilizar instrumentos, técnicas e métodos de atuação que são especialmente
flexíveis, ágeis e expeditos e, devido a isto, mais favoráveis à prossecução do
interesse público. Poderia surgir a crítica de que, atuando estas entidades à
luz do direito privado, poderiam fazer tudo aquilo que lhes fosse permitido
pelos estatutos e, apesar de este poder lhes ser conferido, consideramos que
esta autonomia não é total e completa, não valendo, por isso, as críticas
feitas a este nível. As entidades públicas empresariais estão sujeitas aos
poderes do governo, assim, esta sujeição permite que o mesmo continue a
assegurar este serviço fundamental, constitucionalmente consagrado, através de
meios que lhe permitam emitir orientações estratégicas, estabelecer os fins,
mas permitindo que estas entidades, ainda assim, possam decidir os meios mais
adequados. Subjacente ao modelo de administração indireta surgem ainda as
vantagens relacionadas com uma maior facilidade de atuação, criando-se pessoas
coletivas de direito público com uma grande flexibilidade de atuação, o que é
facilmente transposto para este modelo de entidade pública empresarial. Para
além destas, há ainda outras vantagens inerentes a este modelo empresarial que
nos propomos defender, partem de um melhoramento da capacidade de resposta em
tempo útil e uma melhor adequação da capacidade de resposta às necessidades
identificadas da população através de uma lógica de funcionamento que considere
aspetos de competitividade, mas também aspetos de cooperação entre serviços.
Alegam ainda que devido à alteração que se deu em 2006, passando os hospitais
de SA a E.P.E, é possível encontrar fundadas razões para defender este novo
modelo. Em relação ao modelo SA que estava anteriormente em vigor quanto às
entidades pertencentes ao serviço nacional de saúde, ao passarem estas a ser
entidades públicas empresariais, é possível observar em termos estatísticos
algumas alterações. Assim, desde então, estes hospitais apresentam mais
internamentos, mais consultas e mais urgências. Alegam também que logicamente é
visível que este modelo, sem reduzir a autonomia e responsabilização, facilita
a definição de normas que minimizem a priorização de beneficiários. Os
hospitais teriam, deste modo, uma gestão empresarial flexível, sensível aos
gastos e estarão empenhados em recompensar o mérito, bem como seriam mais
responsáveis pela prossecução do interesse público, atendendo às necessidades
dos utentes, que será a necessidade central.
A principal desvantagem que se coloca relativamente
a este modelo de funcionamento tem desde logo que ver com o seu fim de caráter
lucrativo, isto porque poderá colocar-se a questão de se a Saúde deverá estar
sujeita à lógica de mercado.
Segundo Freitas do Amaral, o que distingue as
empresas das unidades produtivas é o facto de estas terem institucionalmente um
fim lucrativo, necessário para assegurar o funcionamento e organização eficiente
dos hospitais. Contudo, não quer dizer que as empresas gerem sempre lucro. No
caso dos hospitais, estes podem estar organizados de forma a gerar lucro e
mesmo assim isso não acontecer. Se for possível para o hospital criar condições
para ter uma exploração económica equilibrada, obviamente que esse é também um
desígnio muito importante visto que é o que permite ter capacidade de melhorar
as instalações, de substituir equipamentos, de investir na formação de
profissionais. Não obstante, devemos ter em conta que o hospital tem como
objetivo principal, mais do que gerar lucro, prestar um nível de cuidados de
saúde de forma a responder às exigências da população e isso nem sempre é
compatível com a geração de lucro. Na verdade, um dos motivos que pode levar à
criação de empresas públicas, e, por isso, considerou a equipa ser este o
modelo mais adequado, por ter que ver, nomeadamente, com desejo de prestar ao
público bens ou serviços em condições especialmente favoráveis, a suportar pelo
erário público. Atendendo, por um lado, à natureza empresarial destas
organizações e, por outro, à sua integração no âmbito da administração estadual
indireta, resulta clara a sua dupla missão: - contribuir para o equilíbrio
económico-financeiro do setor público; - contribuir para a obtenção a níveis
adequados da satisfação do interesse público. Para além de todos estes fatores
apresentados, o hospital E. P. E. tem por objeto principal a prestação de
cuidados de saúde à população, designadamente aos beneficiários do Serviço Nacional
de Saúde e aos beneficiários dos subsistemas de saúde, ou de entidades externas
que com ele contratualizem a prestação de cuidados de saúde, e a todos os
cidadãos em geral, o que promove integralmente o interesse público. As empresas
públicas estão sujeitas à intervenção do Governo, através dos poderes de
superintendência e tutela, consagrados constitucionalmente no artigo 199º.
Estas entidades, apesar de gozarem de autonomia, não gozam de independência.
Ainda quanto a este ponto é importante referir que, no que diz respeito à sua
atuação administrativa, para além da sujeição aos poderes do Governo, as
entidades públicas empresariais devem respeitar princípios fundamentais. Entre
eles consta o princípio da livre concorrência, princípio da transparência e o
princípio da boa gestão. Para além disto, os órgãos das empresas públicas
dispõem de autonomia de gestão, mas tem de conformar-se com os objetivos
fixados pelo Governo. Assim, o decreto-lei 233/2005 determina que o Governo
considera que as unidades de saúde integradas no SNS devem estar sujeitas a um
regime que, atendendo ao interesse público, permita uma a maior intervenção ao
nível das orientações estratégicas de tutela e superintendência. Estas
orientações estratégicas são exercidas pelo Ministro das Finanças e Saúde, que
adequam a sua atuação ao funcionamento do conjunto das instituições do SNS,
quer ao nível operacional quer ao nível da racionalidade económica. Ainda no
âmbito do decreto-lei 233/2005, no artigo 6.º conseguimos estabelecer a finalidade
principal da intervenção do Governo que passa, então, por definir os objetivos
para a prossecução das atribuições dos hospitais. Ainda no âmbito dos poderes
exercidos pelo governo, em relação ao poder de tutela, este órgão pode ainda
intrometer-se na gestão destas entidades, com a finalidade de assegurar o
mérito e a legalidade da sua atuação. O objetivo subjacente a este poder será o
de assegurar que a entidade tutelada cumpra as leis em vigor e garantir que
sejam adotadas as soluções mais adequadas para a prossecução do interesse
público. As atribuições do hospital E. P. E. constam dos seus regulamentos
internos, são fixadas de acordo com a política de saúde a nível nacional e
regional e com os planos estratégicos superiormente aprovados e são desenvolvidas
através de contratos programa, em articulação com as atribuições das demais
instituições do sistema de saúde.
4. Parceria Público-Privada
As parcerias público-privadas representam contratos
entre o setor público e uma entidade privada em que esta última presta um
serviço de acordo com os requisitos e objetivos definidos no contrato e pela
qual é remunerada pela entidade pública. O Estado é o concedente e o privado o
concessionário.
Em
termos de vantagens apresentadas por este modelo, enquanto as privatizações
consistem na mudança da posse jurídica das instituições ou empresas públicas
para entidades privadas, sem que se estabeleça um prazo para cessar, nas
parcerias público-privadas o ativo volta para a esfera do Estado quando termina
o período estabelecido no contrato se este não se renovar.
Podemos
ainda determinar o trio “equidade, eficiência e qualidade”, um conjunto de
objetivos que são possíveis de alcançar visto que a administração, como
prestadora de serviços, se vê obrigada a garantir a equidade e a liberdade no
acesso ao serviço. Por outro lado, no âmbito da eficiência, há que ter em conta
que o modelo de gestão privado já adquiriu um “know-how” específico que visa a
otimização de resultados. Por fim, a inovação, o investimento e o melhor
aproveitamento dos recursos é colocado ao serviço do interesse público, o que
permite uma melhor qualidade no serviço.
Outra
vantagem passa por evitar atrasos na construção da obra, visto que, mesmo que a
disponibilidade do capital público seja muito restrita, o pagamento ao parceiro
privado é parcelado ou feito apenas após a conclusão do serviço. Em
consequência disso, evita-se que uma infraestrutura hospitalar não deixe de ser
construída por uma restrição ou limitação orçamental imposta naquele ano.
É
de salientar como outra vantagem, a partilha de riscos entre o setor privado e
o setor público para que o Estado não seja sobrecarregado. Ao longo do
processo, vários problemas podem surgir, como riscos políticos, onerosos ou mesmo
externalidades negativas que contribuem para um aumento dos encargos
financeiros, que tanto poderiam gerar a insolvência de um privado como gerar
falhas de serviço. O equilíbrio nas parcerias público-privadas permite um
melhor controlo e gestão, onde os riscos são repartidos, a fim de beneficiar
ambas as partes que não ficam sujeitas a tantos custos.
Por
fim, os concursos públicos constituem outra vantagem: através destes concursos é
possível uma análise mais rigorosa dos vários projetos propostos e, por isso,
opta-se pela melhor solução.
As parcerias público-privadas são, no entanto,
criticadas pela prossecução de lucro, sendo que esta desvantagem pode ser
evitada com uma maior fiscalização por parte do Estado, garantindo assim o
cumprimento do contrato, uma vez que o estado neste tipo de modelo, o Estado não
tem necessariamente de ser afastado para uma função acessória.
5. Modelo de funcionamento inteiramente privado
O último modelo
proposto corresponde ao de funcionamento inteiramente privado, no qual o Estado
apenas possui funções de regulação.
De acordo com a equipa
em causa, o atual regime jurídico a que os estabelecimentos de prestação de
cuidados de saúde privados estão sujeitos é regulado pelo decreto-lei n.º 127/2014,
enquanto as unidades de saúde do Sistema Nacional de Saúde com natureza de
Entidades Públicas Empresariais são reguladas pelo decreto-lei n.º 18/2017.
As unidades (entidades
públicas dotadas de personalidade jurídica, autonomia administrativa e
financeira e entidades públicas dotadas de personalidade jurídica, com
autonomia administrativa, financeira, patrimonial e natureza empresarial) estão
também sujeitas a poderes do Estado, nomeadamente do Ministro da Saúde (artigo 6.º),
através da definição das normas e critérios de atuação hospitalar, definição de
diretrizes a que devem obedecer os planos e programas de ação e avaliação dos
resultados obtidos nos cuidados prestados, etc..
As unidades de
cuidados de saúde privadas estão sujeitas a uma licença concedida pela Entidade
Reguladora de Saúde, mediante o preenchimento de certos requisitos técnicos
definidos por portaria do membro do Governo na área da saúde (artigo 2.º/1 do
decreto-lei n.º 27/2002).
Este tipo de entidade
privada está apenas sujeita à fiscalização da Entidade Reguladora de Saúde, no
que diz respeito ao cumprimento de requisitos de funcionamento e de qualidade
de serviço prestados (artigo 15.º), com menor intervenção do Estado.
A respetiva equipa
refere também que o atual Sistema Nacional de Saúde enfrenta vários problemas
relacionados as longas listas de espera, por exemplo, pelo que a sua reforma se
torna fulcral.
Quanto às vantagens,
este modelo preza pelo aumento da competitividade entre hospitais, pela redução
da carga financeira que têm para a Administração Pública e pela modernização
dos mesmos em virtude da gestão privada.
A solução encontrada
para alargar o acesso à saúde (principalmente para quem não é funcionário
público) prende-se com a criação do “Costa Care”, de forma a limitar os custos
e a dar primazia ao artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa. No
entanto, deve ser tido em conta que esta solução traria grandes encargos
financeiros para o Estado português.
Perante
os argumentos expostos, os membros do Governo tomaram em consideração as várias
vantagens e desvantagens das alternativas em confronto, tendo-se verificado
alguma divergência no que diz respeito à decisão.
Foi
possível concluir que o modelo de funcionamento que se revela mais eficaz e com
maiores benefícios tanto para o Estado como para os utentes corresponde à
quarta alternativa – Parceria Público-Privada.
Lisboa,
15 de dezembro de 2018. – Daniel Carneiro, Denis Belov, Diogo Vintém, Luís Vaz
Pato, Patrícia Guedes.
