Relatório (15-12-2018) “Salvem o Joãozinho”

O projeto “Joãozinho” corresponde à construção de um novo edifício para a ala pediátrica do Hospital de S. João, constituindo nos dias de hoje, uma questão que envolve grande polémica, devido às circunstâncias conjunturais que fazem tardar a respetiva construção.

No que diz respeito ao modo de organização administrativa dos hospitais públicos, estudado pelo Governo, esta discussão também contribui para retardar a eventual solução.

Desta forma, o objetivo deste Relatório prende-se com a perceção de qual o melhor modelo de funcionamento a aplicar, tendo em conta as várias alternativas apresentadas, que passamos a enunciar:

1.      Modelo de funcionamento como um simples serviço público de natureza estadual;

2.      Modelo de funcionamento como um instituto público, com a natureza de estabelecimento público;

3.      Modelo de funcionamento como uma empresa pública;

4.      Modelo de funcionamento em colaboração com os privados, seja através de concessão de serviços seja através de uma parceria público-privada;

5.      Modelo de funcionamento inteiramente privado, ficando o Estado apenas com funções de regulação.

Torna-se assim pertinente, efetuar uma análise detalhada sobre cada um dos modelos previamente observados e defendidos pelas várias equipas de consultores jurídicos, para que seja possível deliberar quanto às alternativas em confronto.

1.    Serviço público de natureza estadual

Em relação aos serviços públicos de natureza estadual, estes correspondem ao conjunto de meios físicos e organizações humanas criadas pelo Estado (pessoa coletiva pública), ou seja, inseridos no seu âmbito com o objetivo de prosseguir os seus fins e executar as ordens tomadas pelos respetivos órgãos, que os dirigem.

São, pois, organizações que executam as tarefas de preparação e execução das decisões dos órgãos das pessoas coletivas.

Os serviços públicos, ao contrário dos institutos públicos, não possuem personalidade jurídica e estão integrados na Administração Direta Estadual, pelo que estão sujeitos a uma hierarquia (organização dos serviços segundo um critério vertical). De acordo com esta, compete ao Governo exercer três poderes sobre os serviços públicos, enunciados na alínea d) do artigo 199º da Constituição da República Portuguesa: o poder de direção, o poder de supervisão e o poder disciplinar.

Quanto ao poder de direção, este consiste na faculdade de o superior dar ordens (comandos individuais e concretos) e instruções (comandos gerais e abstratos) ao subalterno; o poder de supervisão corresponde à faculdade de o superior revogar, anular ou suspender os atos administrativos praticados pelo subalterno. Por fim, o poder disciplinar traduz-se na faculdade de o superior punir o subalterno (aplicação de sanções previstas na lei).

Alguns aspetos fundamentais relacionados com os serviços públicos:

§  A sua permanência, uma vez que não é admitida a interrupção do seu exercício;

§  A igualdade, pois os serviços públicos devem servir todos os participantes de igual modo (artigo 6º do Código do Procedimento Administrativo e 13º da CRP);

§  A universalidade, devido ao facto de serem dirigidos a todos os cidadãos;

§  O princípio da auto-organização, sendo que cada serviço deve ter um poder de organização da sua administração interna.

Terminada a breve definição e análise do modelo de serviço público estadual, cumpre destacar as principais vantagens e os inconvenientes apresentados pela equipa.

No que diz respeito às vantagens, a primeira corresponde à capacidade adaptativa dos serviços públicos estaduais, o que significa, que o regime da ala pediátrica podia ser flexível tendo em conta os diferentes interesses e necessidades dos utentes.

Outras vantagens seriam a continuidade, que garantiria a manutenção dos serviços prestados na ala pediátrica e, como já foi referido, a igualdade e universalidade o modelo em causa.

Além disso, os serviços públicos não têm fins lucrativos, sendo que os valores a pagar pelos respetivos utentes não seriam tão elevados.

Quanto às desvantagens, as mais relevantes estão relacionadas com o facto de os utentes dos serviços públicos se encontrarem de certo modo, subordinados aos órgãos administrativos, o que se traduz em deveres de obediência e poderes de autoridade, e com a integração dos serviços públicos na administração direta estadual, pelo que consideram que a ala pediátrica estaria sujeita a poderes de direção, supervisão e disciplinares.

No entanto, não foi possível um esclarecimento elucidativo relativamente à questão colocada sobre as longas filas de espera neste tipo de modelo. Muitos cidadãos recorrem a estes serviços por serem gratuitos, devido ao Serviço Nacional de Saúde, aumentando o número de casos em que não é possível satisfazer todas as necessidades na devida altura. Para evitar esta morosidade, a solução a que se recorre corresponde na maior parte das vezes aos hospitais privados, dos quais nem todos os utentes podem usufruir, devido à falta de capacidade financeira para suportar um seguro de saúde.

2.    Instituto Público com a natureza de estabelecimento público

O instituto público é definido como uma pessoa coletiva pública, de tipo institucional, criada para assegurar o desempenho de certas funções administrativas de caráter não empresarial, pertencentes ao Estado ou a outra pessoa coletiva pública. Sendo uma pessoa coletiva pública (segundo o artigo 3.º/4 e artigo 4.º/1 da LQIP), carateriza-se por ser dotado de personalidade jurídica (artigo 3.º/1 da LQIP).

O instituto público é uma pessoa coletiva de tipo institucional, sendo que o seu substrato é uma instituição e não uma associação, pois assenta sobre uma organização de caráter material e não sobre um agrupamento de pessoas.

São também entidades criadas para assegurar certas funções administrativas determinadas na lei que os funda (artigo 8.º LQIP): o objetivo de qualquer instituto público é assegurar o desempenho de funções administrativas (atividades públicas de caráter administrativo), sendo que não existem institutos públicos que exercem funções privadas ou funções públicas não administrativas; por outro lado, as atribuições dos institutos públicos não podem ser indeterminadas, ou seja, abranger uma multiplicidade genérica de fins.

As funções desempenhadas pelos institutos públicos são atividades de caráter não empresarial, sendo esta a principal caraterística que os distingue das empresas públicas, cuja atividade é empresarial (artigo 3.º/3 LQIP).

As funções desempenhadas pelos institutos públicos, são funções pertencentes ao Estado ou a outra pessoa coletiva pública.

É de salientar que os institutos públicos gozam de uma autonomia moderada e fundada nas suas caraterísticas e finalidades, correspondendo a uma “autonomia jurídico-subjetiva”. São titulares de direitos, obrigações, poderes e deveres e possuem uma grande capacidade jurídica nos limites dos fins que se comprometem a realizar.

Este modelo de pessoa coletiva de tipo institucional apresenta vantagens sobretudo quanto ao processo de realização de determinadas tarefas e finalidades públicas por via da especialização e de intervenções propiciadas por uma alargada capacidade jurídica de ação, da qual carecem outros modelos.

Porém, existem certas desvantagens, como a falta de investimento privado que pode condicionar o desenvolvimento da investigação, dos serviços, da qualidade técnica e de equipamento e falta de concorrência orientados por vezes por défices insuportáveis por parte do orçamento Estadual.

Deste modo, apesar de ser um modelo bastante praticado em Portugal e apresentar diversas vantagens teleológicas, evidencia diversas questões que precisam de ser melhoradas.

3.    Empresa Pública

Não existe um conceito unitário de “empresa pública” na lei, antes sim uma referência a duas espécies principais de empresas públicas, que constam dos artigos 5.º e 56.º do decreto-lei 133/2013 de 3 de outubro. Marcello Caetano entende que um instituto público terá por substrato uma empresa quando esta consista numa organização em que se combinem o capital fornecido por pessoas coletivas de direito público, com a técnica do trabalho, para produzir bens ou serviços destinados a oferta no mercado mediante um preço que cubra os custos e permita o financiamento normal do empreendimento. À essência do conceito de empresa pública bastam a autonomia de administração, o fim de produzir bens ou serviços, e o destino destes ao mercado mediante venda por preços economicamente calculados. Freitas do Amaral, por sua vez, vem definir empresas públicas como organizações económicas de fim lucrativo, criadas e controladas por entidades jurídicas públicas. É possível, desde logo, traçar a distinção entre duas formas de gestão. Uma delas é a forma de gestão pública, as empresas públicas sob forma pública têm direção e capitais públicos. Outra é a forma gestão privada, as empresas públicas sob forma privada caraterizam-se pela sua subordinação à “influência dominante” do Estado, que pode resultar da maioria de capital, da maioria de direitos de voto, entre outros. Iremos doravante centrar a discussão nas empresas públicas de gestão pública, as entidades públicas empresariais. Quando falamos do modelo de funcionamento dos hospitais como entidades públicas empresariais, falamos de pessoas coletivas de direito público de natureza empresarial dotadas de autonomia administrativa, financeira e patrimonial, nos termos do regime jurídico do setor empresarial do Estado e das empresas públicas, e do artigo 18.º do anexo da Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro.

A equipa responsável pela apresentação deste modelo de funcionamento considerou que as empresas públicas, pela natureza do seu objeto e pela índole específica da atividade a que se dedicam, são organismos que carecem de uma grande liberdade de ação. Se o estado, através destas empresas públicas fosse participar diretamente no exercício das atividades económicas, aplicando ao exercício dessas atividades os métodos burocráticos das repartições públicas, seria óbvio que existiriam grandes dificuldades. Assim, a gestão de tais organismos seria um desastre. Deste modo, o Estado só poderia dedicar-se com êxito ao exercício de atividades económicas se atuar ao abrigo do direito privado, pois só este conseguiria reconhecer a prática de utilizar instrumentos, técnicas e métodos de atuação que são especialmente flexíveis, ágeis e expeditos e, devido a isto, mais favoráveis à prossecução do interesse público. Poderia surgir a crítica de que, atuando estas entidades à luz do direito privado, poderiam fazer tudo aquilo que lhes fosse permitido pelos estatutos e, apesar de este poder lhes ser conferido, consideramos que esta autonomia não é total e completa, não valendo, por isso, as críticas feitas a este nível. As entidades públicas empresariais estão sujeitas aos poderes do governo, assim, esta sujeição permite que o mesmo continue a assegurar este serviço fundamental, constitucionalmente consagrado, através de meios que lhe permitam emitir orientações estratégicas, estabelecer os fins, mas permitindo que estas entidades, ainda assim, possam decidir os meios mais adequados. Subjacente ao modelo de administração indireta surgem ainda as vantagens relacionadas com uma maior facilidade de atuação, criando-se pessoas coletivas de direito público com uma grande flexibilidade de atuação, o que é facilmente transposto para este modelo de entidade pública empresarial. Para além destas, há ainda outras vantagens inerentes a este modelo empresarial que nos propomos defender, partem de um melhoramento da capacidade de resposta em tempo útil e uma melhor adequação da capacidade de resposta às necessidades identificadas da população através de uma lógica de funcionamento que considere aspetos de competitividade, mas também aspetos de cooperação entre serviços. Alegam ainda que devido à alteração que se deu em 2006, passando os hospitais de SA a E.P.E, é possível encontrar fundadas razões para defender este novo modelo. Em relação ao modelo SA que estava anteriormente em vigor quanto às entidades pertencentes ao serviço nacional de saúde, ao passarem estas a ser entidades públicas empresariais, é possível observar em termos estatísticos algumas alterações. Assim, desde então, estes hospitais apresentam mais internamentos, mais consultas e mais urgências. Alegam também que logicamente é visível que este modelo, sem reduzir a autonomia e responsabilização, facilita a definição de normas que minimizem a priorização de beneficiários. Os hospitais teriam, deste modo, uma gestão empresarial flexível, sensível aos gastos e estarão empenhados em recompensar o mérito, bem como seriam mais responsáveis pela prossecução do interesse público, atendendo às necessidades dos utentes, que será a necessidade central.

A principal desvantagem que se coloca relativamente a este modelo de funcionamento tem desde logo que ver com o seu fim de caráter lucrativo, isto porque poderá colocar-se a questão de se a Saúde deverá estar sujeita à lógica de mercado.

Segundo Freitas do Amaral, o que distingue as empresas das unidades produtivas é o facto de estas terem institucionalmente um fim lucrativo, necessário para assegurar o funcionamento e organização eficiente dos hospitais. Contudo, não quer dizer que as empresas gerem sempre lucro. No caso dos hospitais, estes podem estar organizados de forma a gerar lucro e mesmo assim isso não acontecer. Se for possível para o hospital criar condições para ter uma exploração económica equilibrada, obviamente que esse é também um desígnio muito importante visto que é o que permite ter capacidade de melhorar as instalações, de substituir equipamentos, de investir na formação de profissionais. Não obstante, devemos ter em conta que o hospital tem como objetivo principal, mais do que gerar lucro, prestar um nível de cuidados de saúde de forma a responder às exigências da população e isso nem sempre é compatível com a geração de lucro. Na verdade, um dos motivos que pode levar à criação de empresas públicas, e, por isso, considerou a equipa ser este o modelo mais adequado, por ter que ver, nomeadamente, com desejo de prestar ao público bens ou serviços em condições especialmente favoráveis, a suportar pelo erário público. Atendendo, por um lado, à natureza empresarial destas organizações e, por outro, à sua integração no âmbito da administração estadual indireta, resulta clara a sua dupla missão: - contribuir para o equilíbrio económico-financeiro do setor público; - contribuir para a obtenção a níveis adequados da satisfação do interesse público. Para além de todos estes fatores apresentados, o hospital E. P. E. tem por objeto principal a prestação de cuidados de saúde à população, designadamente aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde e aos beneficiários dos subsistemas de saúde, ou de entidades externas que com ele contratualizem a prestação de cuidados de saúde, e a todos os cidadãos em geral, o que promove integralmente o interesse público. As empresas públicas estão sujeitas à intervenção do Governo, através dos poderes de superintendência e tutela, consagrados constitucionalmente no artigo 199º. Estas entidades, apesar de gozarem de autonomia, não gozam de independência. Ainda quanto a este ponto é importante referir que, no que diz respeito à sua atuação administrativa, para além da sujeição aos poderes do Governo, as entidades públicas empresariais devem respeitar princípios fundamentais. Entre eles consta o princípio da livre concorrência, princípio da transparência e o princípio da boa gestão. Para além disto, os órgãos das empresas públicas dispõem de autonomia de gestão, mas tem de conformar-se com os objetivos fixados pelo Governo. Assim, o decreto-lei 233/2005 determina que o Governo considera que as unidades de saúde integradas no SNS devem estar sujeitas a um regime que, atendendo ao interesse público, permita uma a maior intervenção ao nível das orientações estratégicas de tutela e superintendência. Estas orientações estratégicas são exercidas pelo Ministro das Finanças e Saúde, que adequam a sua atuação ao funcionamento do conjunto das instituições do SNS, quer ao nível operacional quer ao nível da racionalidade económica. Ainda no âmbito do decreto-lei 233/2005, no artigo 6.º conseguimos estabelecer a finalidade principal da intervenção do Governo que passa, então, por definir os objetivos para a prossecução das atribuições dos hospitais. Ainda no âmbito dos poderes exercidos pelo governo, em relação ao poder de tutela, este órgão pode ainda intrometer-se na gestão destas entidades, com a finalidade de assegurar o mérito e a legalidade da sua atuação. O objetivo subjacente a este poder será o de assegurar que a entidade tutelada cumpra as leis em vigor e garantir que sejam adotadas as soluções mais adequadas para a prossecução do interesse público. As atribuições do hospital E. P. E. constam dos seus regulamentos internos, são fixadas de acordo com a política de saúde a nível nacional e regional e com os planos estratégicos superiormente aprovados e são desenvolvidas através de contratos programa, em articulação com as atribuições das demais instituições do sistema de saúde.

4.    Parceria Público-Privada

As parcerias público-privadas representam contratos entre o setor público e uma entidade privada em que esta última presta um serviço de acordo com os requisitos e objetivos definidos no contrato e pela qual é remunerada pela entidade pública. O Estado é o concedente e o privado o concessionário.

Em termos de vantagens apresentadas por este modelo, enquanto as privatizações consistem na mudança da posse jurídica das instituições ou empresas públicas para entidades privadas, sem que se estabeleça um prazo para cessar, nas parcerias público-privadas o ativo volta para a esfera do Estado quando termina o período estabelecido no contrato se este não se renovar.

Podemos ainda determinar o trio “equidade, eficiência e qualidade”, um conjunto de objetivos que são possíveis de alcançar visto que a administração, como prestadora de serviços, se vê obrigada a garantir a equidade e a liberdade no acesso ao serviço. Por outro lado, no âmbito da eficiência, há que ter em conta que o modelo de gestão privado já adquiriu um “know-how” específico que visa a otimização de resultados. Por fim, a inovação, o investimento e o melhor aproveitamento dos recursos é colocado ao serviço do interesse público, o que permite uma melhor qualidade no serviço.

Outra vantagem passa por evitar atrasos na construção da obra, visto que, mesmo que a disponibilidade do capital público seja muito restrita, o pagamento ao parceiro privado é parcelado ou feito apenas após a conclusão do serviço. Em consequência disso, evita-se que uma infraestrutura hospitalar não deixe de ser construída por uma restrição ou limitação orçamental imposta naquele ano.

É de salientar como outra vantagem, a partilha de riscos entre o setor privado e o setor público para que o Estado não seja sobrecarregado. Ao longo do processo, vários problemas podem surgir, como riscos políticos, onerosos ou mesmo externalidades negativas que contribuem para um aumento dos encargos financeiros, que tanto poderiam gerar a insolvência de um privado como gerar falhas de serviço. O equilíbrio nas parcerias público-privadas permite um melhor controlo e gestão, onde os riscos são repartidos, a fim de beneficiar ambas as partes que não ficam sujeitas a tantos custos.

Por fim, os concursos públicos constituem outra vantagem: através destes concursos é possível uma análise mais rigorosa dos vários projetos propostos e, por isso, opta-se pela melhor solução.

As parcerias público-privadas são, no entanto, criticadas pela prossecução de lucro, sendo que esta desvantagem pode ser evitada com uma maior fiscalização por parte do Estado, garantindo assim o cumprimento do contrato, uma vez que o estado neste tipo de modelo, o Estado não tem necessariamente de ser afastado para uma função acessória.

5.    Modelo de funcionamento inteiramente privado

O último modelo proposto corresponde ao de funcionamento inteiramente privado, no qual o Estado apenas possui funções de regulação.

De acordo com a equipa em causa, o atual regime jurídico a que os estabelecimentos de prestação de cuidados de saúde privados estão sujeitos é regulado pelo decreto-lei n.º 127/2014, enquanto as unidades de saúde do Sistema Nacional de Saúde com natureza de Entidades Públicas Empresariais são reguladas pelo decreto-lei n.º 18/2017.

As unidades (entidades públicas dotadas de personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira e entidades públicas dotadas de personalidade jurídica, com autonomia administrativa, financeira, patrimonial e natureza empresarial) estão também sujeitas a poderes do Estado, nomeadamente do Ministro da Saúde (artigo 6.º), através da definição das normas e critérios de atuação hospitalar, definição de diretrizes a que devem obedecer os planos e programas de ação e avaliação dos resultados obtidos nos cuidados prestados, etc..

As unidades de cuidados de saúde privadas estão sujeitas a uma licença concedida pela Entidade Reguladora de Saúde, mediante o preenchimento de certos requisitos técnicos definidos por portaria do membro do Governo na área da saúde (artigo 2.º/1 do decreto-lei n.º 27/2002).

Este tipo de entidade privada está apenas sujeita à fiscalização da Entidade Reguladora de Saúde, no que diz respeito ao cumprimento de requisitos de funcionamento e de qualidade de serviço prestados (artigo 15.º), com menor intervenção do Estado.

A respetiva equipa refere também que o atual Sistema Nacional de Saúde enfrenta vários problemas relacionados as longas listas de espera, por exemplo, pelo que a sua reforma se torna fulcral.

Quanto às vantagens, este modelo preza pelo aumento da competitividade entre hospitais, pela redução da carga financeira que têm para a Administração Pública e pela modernização dos mesmos em virtude da gestão privada. 

A solução encontrada para alargar o acesso à saúde (principalmente para quem não é funcionário público) prende-se com a criação do “Costa Care”, de forma a limitar os custos e a dar primazia ao artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa. No entanto, deve ser tido em conta que esta solução traria grandes encargos financeiros para o Estado português.

Perante os argumentos expostos, os membros do Governo tomaram em consideração as várias vantagens e desvantagens das alternativas em confronto, tendo-se verificado alguma divergência no que diz respeito à decisão.

Foi possível concluir que o modelo de funcionamento que se revela mais eficaz e com maiores benefícios tanto para o Estado como para os utentes corresponde à quarta alternativa – Parceria Público-Privada.

Lisboa, 15 de dezembro de 2018. – Daniel Carneiro, Denis Belov, Diogo Vintém, Luís Vaz Pato, Patrícia Guedes.